No.1实地检查

一、巡查准备

1.准备一份科室汇报材料，准备一杯水，准备一个汇报场所，确定一个主汇报人。

2.科主任、护士长要主动陪同检查，适时解释。

3.医务人员显示良好的服务礼仪。评审老师来时，在场工作人员应主动起身问好，礼貌大方得体。

4.认真聆听，不可在旁边讨论、讲笑、打断提问、抢答或争辩。

5.因处理工作（如与患者、家属沟通病情）而不便迎检的，应向评审老师示意。

6.不要坐在评审老师后面，需要接打电话（手机）应首先向老师礼貌示意。

7.避免在公共场所（包括电梯内）交流患者信息，谈论评审相关内容和过程。

8.在乘坐电梯时，请评审员优先出入。如有患者、群众，应先礼让患者、群众。

二、应对检查者提问

1.保持自信、镇静、友善的态度。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度，即认为专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

三、应对专家的资料审查

1.科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，按照等级医院评审规范立卷装订，查阅方便。

2.科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。

3.不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。

4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。

No.2党的基本知识

一、十九大的主题是：不忘初心，牢记使命，高举中国特色社会主义伟大旗帜，决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利，为实现中华民族伟大复兴的中国梦不懈奋斗。

二、我国社会主要矛盾是:人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。

三、新时代党的建设总体布局：全面推进党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，制度建设。

四、中国共产党执政面临的“四大考验”：执政考验、改革开放考验、市场经济考验、外部环境考验。

“四种危险”：精神懈怠危险、能力不足危险、脱离群众危险、消极腐败危险。

五、“八大执政本领”：学习本领、政治领导本领、改革创新本领、科学发展本领、依法执政本领、群众工作本领、狠抓落实本领、驾驭风险本领。

六、中国共产党人的初心和使命：为中国人民谋幸福，为中华民族谋复兴。初心就是中国共产党建党之初为人民服务的初心。使命就是带领中国人民实现富裕的伟大使命。

七、党的行动指南：马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想。

八、建设健康中国战略遵循以下原则：健康优先；改革创新；科学发展；公平公正。

九、新时期卫生与健康工作方针：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。

十、“四个伟大”：伟大斗争、伟大工程、伟大事业、伟大梦想。

十一、“四个全面”战略布局：全面建成小康社会、全面深化改革、全面依法治国、全面从严治党。

十二、“五位一体”总体布局：经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态文明建设。

十三“六种思维”：战略思维、历史思维、辩证思维、创新思维、法治思维、底线思维。

十四、公立医院领导人员管理，必须坚持党管干部、党管人才，坚持德才兼备、以德为先，坚持依法依规办事，坚持从严管理监督与激励关怀相结合，注意体现公立医院公益性、服务性、专业性、技术性等特点，公道公平公正地对待、评价和使用领导人员，充分调动积极性、主动性、创造性，不断提高基本医疗卫生服务质量和水平。

十五、医院设立中国共产党红河哈尼族彝族自治州第三人民医院委员会（以下简称医院党委）。医院党委发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，医院党委书记主持党委全面工作，是医院党建工作的第一责任人，医院党政领导班子其他党员成员严格落实“一岗双责”。医院院长是医院运营管理第一责任人，在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作，为医院的法定代表人。

十六、“一岗双责”：“一岗”就是一个领导干部的职务所对应的岗位;"双责"就是一个领导干部既要对所在岗位应当承担的具体业务工作负责，又要对所在岗位应当承担的党风廉政建设责任制负责;也就是一个单位的领导干部应当对这个单位的业务工作和党风廉政建设负双重责任。

十七、“两个维护”：坚决维护习近平总书记党中央的核心、全党的核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导。

十八、全面从严治党“两个责任”：党委主体责任和纪委监督责任。

十九、“四个服从”：党员个人服从党的组织，少数服从多数，下级组织服从上级组织，全党各个组织和全体党员服从党的全国代表大会和中央委员会。

二十、“四个意识”：政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识。

二十一、“四个自信”：道路自信、理论自信、制度自信、文化自信。

二十二、党员领导人员应当以普通党员身份参加所在党支部或者党小组的组织生活，坚持民主生活会、组织生活会和民主评议党员制度，开展严肃认真的党内政治生活，营造党内民主监督环境。

二十三、选拔任用党政领导干部，必须坚持下列原则：

（一）党管干部；

（二）德才兼备、以德为先，五湖四海、任人唯贤；

（三）事业为上、人岗相适、人事相宜；

（四）公道正派、注重实绩、群众公认；

（五）民主集中制；

（六）依法依规办事。

二十四、凡是有正式党员三人以上的，都应当成立党的基层组织。正式党员不足3名的，可联合成立党支部，党支部党员一般控制在50人以内。党的基层委员会、总支部委员会、支部委员会每届任期三年至五年。基层委员会、总支部委员会、支部委员会的书记、副书记选举产生后，应报上级党组织批准。

二十五、“两学一做”，指的是"学党章党规、学系列讲话，做合格党员"学习教育。

二十六、“三会一课”中“三会”是指定期召开支部党员大会、党支部委员会和党小组会。“一课”是按时上好党课。

二十七、增强党的“四种能力”：自我净化、自我完善、自我革新、自我提高能力。

二十八、党员必须做到“四个合格”：政治合格、执行纪律合格、品德合格、发挥作用合格。

二十九、共产党员“五带头”：带头学习提高、带头争创佳绩、带头服务群众、带头遵纪守法、带头弘扬正气。

三十、党的纪律主要包括政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律。

三十一、对党员的纪律处分有5种：

（一）警告；

（二）严重警告；

（三）撤销党内职务；

（四）留党察看；

（五）开除党籍。

三十二、党的纪律处分工作应当坚持以下原则：坚持党要管党、全面从严治党；党纪面前一律平等；实事求是；民主集中制；惩前毖后、治病救人。

三十三、监督执纪四种形态：经常开展批评和自我批评、约谈函询，让“红红脸、出出汗”成为常态；党纪轻处分、组织调整成为违纪处理的大多数；党纪重处分、重大职务调整的成为少数；严重违纪涉嫌违法立案审查的成为极少数。

三十四、“四风”问题：形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风。

三十五、选人用人“四关”：政治关、品行关、作风关、廉洁关。

三十六、党的根本宗旨：全心全意为人民服务。

三十七、党的建设的基本要求:坚持党的基本路线，坚持解放思想、实事求是，坚持全心全意为人民服务，坚持民主集中制。

三十八、党内政治生活基本规范:实事求是、理论联系实际、密切联系群众、批评和自我批评、民主集中制、严明党的纪律。 

三十九、党员干部要做到“四有”——心中有党、心中有民、心中有责，心中有戒。

四十、中国梦的基本内涵——实现国家富强、民族振兴、人民幸福。

四十一、入党誓词——我志愿加入中国共产党，拥护党的纲领，遵守党的章程，履行党员义务，执行党的决定，严守党的纪律，保守党的秘密，对党忠诚，积极工作，为共产主义奋斗终身，随时准备为党和人民牺牲一切，永不叛党。

四十二、社会主义核心价值观：富强、民主、文明、和谐；自由、平等、公正、法治；爱国、敬业、诚信、友善。

No.3行风建设

四十三、行风建设“九不准”：1.不准将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩；2.不准开单提成3.不准违规收费；4.不准违规接受社会捐赠资助；5.不准参与推销活动和违规发布医疗广告；6.不准为商业目的统方7.不准违规私自采购使用医药产品；8.不准收受回扣；9.不准收受患者“红包。

四十四、党员廉洁自律规范：1.坚持公私分明，先公后私，克己奉公。2.坚持崇廉拒腐，清白做人，干净做事。3.坚持尚俭戒奢，艰苦朴素，勤俭节约。4.坚持吃苦在前，享受在后，甘于奉献。

四十五、七条医德规范：1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

四十六、医务人员从业“十不准”：1.不准推诿病人。2.不准违规技术操作。3.不准违规统方。4.不准出具虚假医疗证明。5.不准伪造篡改病历。6.不准在执业场所从事执业无关事项。7.不准酒后执业。8.不准在执业过程中接打电话。9.不准在诊疗场所吸烟。10.不准收受病人或商家的财物。

四十七、医务人员要弘扬和践行敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。

No.4医院管理

四十八、医院性质：非营利性医疗机构，具有独立法人资格，依法履行相应的权利和义务，享有运营管理自主权，独立承担法律责任。

四十九、医院院训：精医  重德  团结  奉献

五十、医院核心价值观：患者满意  职工幸福  政府放心  人民健康

五十一、服务理念：敬佑生命  救死扶伤  正德厚生  臻于至善；发展方针：学科立院  人才强院  科教兴院  文化建院；战略定位：立足红河  面向云南  辐射东南亚。

五十二、医院愿景（目标使命）：

践行总理嘱托，筑梦健康中国，打造一所距离医学前沿和边疆人民最近的现代化三级甲等肿瘤医院。

五十三、公立医院改革着重“三个转变三个提高”：转变发展方式、转变管理模式、转变投资方向，提高待遇、提高效率、提高质量。

五十四、院务公开的类别和内容：院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。向社会公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设等。

五十五、职工获取公开信息的渠道：医院官网、简报、院内宣传栏和海报栏、职代会，院务公开专栏、公示信息栏、电子滚动屏幕、定期院周会、微信公众号、手机短信等。

五十六、收集院内外对医院服务的意见和建议的渠道有：监督投诉电话，网站、意见箱、患者综合服务满意度调查，座谈会，科室征求患者意见会议、电话回访等。

五十七、职工代表大会：职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主权利的机构。通过职代会制度，保障职工在审议医院重大决策、监督医院管理、维护职工合法权益等方面的权利。

职工代表大会任期：每届职工代表每三年或五年改选一次,与工会会员代表选举同时进行。

五十八、平安医院建设九点要求：1、要切实加强医德医风建设。2、要强化医务人员的执业管理  3、要严格执行医疗安全规章制度。4、要增进医患沟通。5、要规范投诉管理。6、要做好预约诊疗服务。7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。8、要建立医疗安全责任追究制度。9、要做好宣传工作。

五十九、医院总值班：医院总值班负责非办公时间（周末、节假日、午间、夜间）的党政、临床、突发、重大事件及上级指示和紧急通知的处理与传达等，同时对重大紧要情况应及时上报院领导。总值班电话为18087309000。

六十、安全防范“四防”：防火、防盗、防事故、防破坏。

六十一、消防安全“三提示”：1.提示公众聚集场所火灾危险性；2.提示公众聚集场所安全逃生路线、安全出口位置、遇到火灾等紧急情况如何逃生自救；3.提示公众所在场所内灭火器、简易防护面罩等逃生设施、器材放置部位和使用方法。

六十二、消防“四懂四会”：懂得火灾的危险性、懂得预防火灾的措施、懂得扑救火灾的方法、懂得火灾逃生疏散的方法；会使用消防器材、会报火警、会扑救初期火灾、会组织安全疏散逃生。

六十三、发生火灾处理方法：1.“一报警”，使用墙壁报警器报警，使用电话向医院消防控制中心、医院总值班室报警; 2.“二扑灭初期火灾”，离消防设施近的人员，使用灭火器、墙壁消防栓灭火;3.“三组织人员疏散”，能独立行走的可以沿安全通道向楼下指定位置自行疏散；不能独立行走的，有医护人员协助有序疏散，疏散同时向科主任、护士长、保卫科、医院总值班汇报，疏散完毕后科室应及时清点人数;

六十四、发生火灾时注意事项：1.切忌慌乱，判断火势来源，采取与火源相反方向逃生;2.切勿使用升降设备 (电梯)逃生;3.切勿返入屋内取回贵重物品;4.夜间发生火灾时，应先叫醒熟睡的人，尽量大声喊叫，以提醒其他人逃生。

六十五、干粉灭火器的使用及检查方法：1.将安全梢拉开;2.将皮管朝向火点;3.用力压下把手，选择上风位置接近火点;4.将干粉射入火焰基部。检查方法：检查外观及软管是否完好，压力指针是否在绿色以上区域，是否在有效期内。

六十六、消防栓使用方法：1.打开箱门；2.按下报警器 3.连接水枪；4.连接水带；5.打开阀门；6.出水灭火。

六十七、应急预案种类：根据灾害脆弱性分析制定应急预案，共分13类，即群体性突发事件、突发公共卫生事件、突发重大医疗纠纷应急处预案、突发性核事故与辐射事故应急预案、消防应急预案、恐怖袭击事件应急预案、网络与信息安全事件应急预案；突发停水事件应急预案、突发停电事件应急预案、突发医用气体故障应急预案、突发食品安全事件应急预案、电梯意外事件应急预案、防汛防泛水应急预案。

六十八、保卫科（消防火警）：2128110  2142725  18087307186；设备维修：2129216  18987650246；水电设施故障：2129055；院内急救：311999；麻醉科电话：2129239；急诊CT：2129138  18988260905；急诊B超：2129167  18087307291；急救药品：2129271  18087307640；急救用血：2129133  18087307242；医院总值班18087309000。

胸痛中心：3119999  2129233；

卒中中心：3119999  2129232；

创伤中心：3119999（骨科2129236 普外科2129237 耳鼻咽喉头颈外科2129005 胸外科2129240 妇科2116287 泌尿外科2138098）。

六十九、医院管理的十八项医疗核心制度：1.首诊负责制2；三级医师查房制度；3.疑难病例讨论制度；4.会诊制度；5.急危重患者抢救制度；6.手术分级管理制度；7.术前讨论制度；8.死亡病例讨论制度；9.查对制度；10.病例管理制度；11.值班和交接班制度；12.分级护理制度；13.新技术和新项目准入制度；14.危急值报告制度；15.抗菌药物分级管理制度；16.手术安全核查制度；17.临床用血审批制度；18.信息安全管理制度。

七十、“三基三严”:“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严密组织、严谨作风。

七十一、医疗服务行为“三合理”：合理用药、合理检查、合理诊疗。

七十二、医院感染：医院感染是指患者入院时不存在也不处于感染潜伏期，而于入院48小时以后发生的感染或本次感染与上次住院密切相关。医院工作人员在院工作期间获得的感染也属于医院感染。

七十三、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或3例以上同种同源感染病例的现象；

七十四、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。发生疑似医院感染暴发必须第一时间报告感染管理部，遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则。

七十五、医院感染的预防措施：标准预防。

七十六、标准预防：标准预防是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物都具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上诉物质必须采取防护措施。

七十七、标准预防的特点：1.“一视同仁”，所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物都具有传染性，需要隔离。2.双向防护，既保护病人又保护医务人员。3.三种隔离措施：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

七十八、标准防护的具体措施：1.分级防护（共3级，根据接触不同的患者及进行不同的操作，进行相关防护措施）；2.手卫生；3.安全注射；4.环境清洁消毒；5.职业暴露预防；6.医疗废物规范处理；7.隔离。

七十九、手卫生的时机“两前三后”：接触病人前，无菌操作前；接触病人后，接触病人周围环境后，有污染暴露风险的操作后。

八十、“七步洗手法”，精炼口诀——内、外、夹、弓、大、立、腕。具体步骤要求：1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2.手心对手背，沿指缝相互揉搓，交换进行。3. 掌心相对，双手交叉，沿指缝相互揉搓。4.弯曲手指关节在掌心旋转揉搓交换进行。5.大拇指在掌心旋转揉搓，交换进行。6.五指并拢，指尖在掌心旋转揉搓，交换进行。7. 必要时揉搓腕部。

八十一、洗手时间：揉搓时间>15s；整个过程>40s。

八十二、应选择洗手或卫生手消毒的情况：1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应选择使用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.手部没有肉眼可 见污染时，应首选使用速干手消毒剂消毒双手。

八十三、什么叫多重耐药菌？对临床常用的三类及三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌称为多重耐药菌。

八十四、多重耐药菌的感控措施主要有哪些？1.开具接触隔离医嘱，单间或者同种病原菌同室隔离，并进行病程记录；2.严格执行手卫生，如接触病人应戴手套、穿隔离衣，脱手套后应洗手或进行卫生手消毒；3.病人的诊疗用品（体温表、血压计、注射泵、呼吸机、监护仪等）专用，用后严格清洁消毒；4.床单元用含氯消毒液擦拭消毒，每天2次，遇污染及时消毒，清洁用具（拖把、抹布等）专用；5.病人产生的生活垃圾按医疗废物处理；6.临床症状好转或治愈，连续两次(间隔24小时)培养阴性，方可解除隔离。

八十五、医务人员发生感染性病原体职业暴露后的处置流程：1.针刺伤处置流程：一挤、二冲、三消、四报。挤：从伤口近心端持续推挤直至挤出血为止。冲：在流水下冲洗至少5分钟。消:使用碘伏或75%酒精消毒伤口，若伤口较大需进行包扎。报：按报告流程报到感染管理部，进行备案和后续处理。2.粘膜暴露处置流程：一冲、二报。冲：流动水冲洗至少5分钟；报：按报告流程报到感染管理部，进行备案和后续处理。

八十六、盛装医疗废物容器（包装物）封口标准：当盛装物超达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

八十七、医疗安全不良事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为4个等级：Ι级事件（警告事件），Ⅱ级事件（不良后果事件），Ⅲ级事件（未造成后果事件），Ⅳ级事件（隐患事件）。Ι级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围。

八十八、我国法定传染病种类：共3类40种，其中甲类2种（鼠疫、霍乱），乙类27种，丙类11种。乙类种按甲类管理的传染病3种：传染性非典型肺炎、肺炭疽、新冠病毒肺炎。甲类传染病要求2小时之内上报，乙类和丙类24小时之内上报。

八十九、医疗废物包括：感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。

九十、预约诊疗方式:电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约。

九十一、预约挂号由门诊部负责，预约挂号采取分时段预约，实名制挂号，预约挂号提供专病、专科、专家、普通号源。

九十二、门诊专家停诊/替诊的处理措施：医务人员因特殊情况无法出诊时，应提前办理停诊/替诊手续，及时报挂号处、门诊部及信息科，要有本专业同资质医师替代。由门诊部、信息科向患者公开医师替诊信息。

九十三、特需诊疗服务挂号及服务内容：特需门诊挂号需提前预约，有专人陪同检查，优先服务，检查结果24小时出具。

九十四、医院的便民措施：负责病假条、诊断证明审核、登记与盖章，来访登记，便民轮椅、担架的租借等。

九十五、医院执行价格公示制度：采用电子显示屏在门诊大厅及医院网站公示主要医疗服务项目、药品、医用耗材价格。

九十六、病人的权利：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权、人身安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

九十七、患者安全十大目标的内容：1.正确识别患者身份；2.强化手术安全核查；3.确保用药安全；4.减少医院相关性感染；5.落实临床“危急值”管理制度；6.加强医务人员有效沟通；7.防范与减少意外伤害；8.鼓励患者参与患者安全；9.主动报告患者安全事件；10.加强医学装备及信息系统安全管理。

九十八、投诉的定义：是指患者及其家属等有关人员（统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施 等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

九十九、投诉管理：投诉管理办公室统一受理投诉，调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

投诉方式：1.现场投诉。现场向当事科室、部门负责人投诉；到医院投诉管理办公室投诉。2.电话投诉。3.信件投诉。4.网络投诉。 

一百、门诊首问负责制的实施:对来院的病人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问题时，要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。

一百零一、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24 小时服务。医疗器械及保障部门为急诊抢救工作提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。

一百零二、落实首诊负责制，急危重症患者、120转诊患者实行“先抢救、后付费”。

一百零三、落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整。院内普通会诊时间：24小时内。

一百零四、急诊抢救患者优先住院。急诊科医师有权按规定开具急诊患者住院票，任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。

一百零五、当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务科、总值班裁决。

一百零六、在急诊科的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制。

一百零七、三级查房制度管理：1.主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。2.主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。3.住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

一百零八、各临床科室每天必须留出1～2个床位优先收治急诊患者。

一百零九、医院无条件的接诊“三无”患者，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。

一百一十、急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

一百一十一、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

一百一十二、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

一百一十三、优质护理服务的内涵：满足患者基本生活的需要，要保证患者的安全，保持患者躯体的舒适，协助平衡患者的心里，取得患者家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升患者与社会的满意度。

一百一十四、开展优质护理的目标：患者和家属满意、社会和政府满意、医生和护士满意。

一百一十五、优质护理“优质护理服务”是指以病人为中心， 强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。 

一百一十六、住院医师规范化培训内容包括：法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧与团队合作能力、教学与科研等。

一百一十七、住院医师过程考核的内容包括：医德医风、出勤情况、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面。

一百一十八、抗菌药物治疗性应用的基本原则：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2.尽早查明感染源，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；3.抗菌药物的经验治疗;4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药;5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物的特点制订抗菌治疗方案。

一百一十九、麻醉、精神药品管理麻、精药品三级、五专管理。三级管理：药库管理；门诊、住院药房管理；临床科室使用管理。五专管理：专用账册、专柜加锁、专人管理、专用处方、专册登记。

一百二十、医疗器械分类：第一类是指风险程度低，实行 常规管理可以保证其安全性、有效性的医疗器械。第二类是指具有中度风险，需要严格控制管理以保证其安全性、有效性医疗器械。第三类是指具有高度风险，需要采取特别措施严格控制管理以保证其安全性、有效性医疗器械。

一百二十一、急救类生命支持类设备：是指医院内抢救病人的必备常规医疗设备。它包括呼吸机、麻醉机、心电图机、心电监护仪、除颤器、简易呼吸器、氧气瓶、负压吸引器、洗胃机、注射泵、输液泵等设备。   

一百二十二、新耗材入院必须到医学装备部填写新进医疗器械审批表，经价格管理科、医保办等审批后方可收费使用。

一百二十三、科室购买设备应该严格遵守科务公开和集体决策制度。

一百二十四、各科配备的信息系统硬件设备由信息统计中心统一进行运维，任何单位和个人严禁擅自挪动、转移、增加、 安装、拆卸相关设备。

一百二十五、任何单位和个人严禁修改信息系统中的有关设置，严禁安装、删除所有应用软件，严禁更改计算机用途。

一百二十六、如果计算机系统故障，科室人员第一时间通知信息科，说明故障的部位、现象等。同时采用如下应急处理措施：医生工作站故障，若为单机故障，先重新启动，如仍旧故障，可先在其他的医生工作站先工作；若所有的医生工作站都无法开医嘱，通知医院总值班协调；同时先用手写的检查单、检验单、手写处方，在处方留下患者的联系方式，先进行检查和治疗，由收费处进行收费，等计算机系统恢复后在进行医嘱补录。

一百二十七、临床教师管理要求：遵照教学大纲的要求和教研组所安排的学时数认真完成授课任务没有特殊情况者不得任意调课。如遇特殊情况需调整时，应提前三天，由教师本人到科教处填写调课申请单，经分管教学院长同意并签字，上报医学院批准后方可调课，否则由此引起的授课冲突、脱节或空课，均以教学事故论处。

一百二十八、本科教学事故认定：按一般教学事故、严重教学事故进行认定。

一百二十九、医院结合学校有关规定，切实落实教学“一票否决制” 1.在教学过程中发生教学事故人员给予及时定性处理并予全院通报；2.对发生教学事故的科室，取消当年教学先进集体的资格。

一百三十、继续医学教育的内容、形式：内容应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性。继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著、获得科研立项、奖励等亦视为参加继续教育。

一百三十一、继续医学教育“四挂钩”内容：继续医学教育合格作为卫生技术人员年度考核合格、技术职务聘任、晋升和执业再注册的条件之一。

一百三十二、医院住院医师规范化培训的培训对象有本院医师（包括直接入院的博士或硕士毕业生，以及间接调入的低年临床医师）、社会化招考住院医师培训学员以及外单位送培人员。

一百三十三、基本医疗保险的“三大目录”是基本医疗保险的药品目录，诊疗项目、医疗服务设施标准目录，医用耗材目录。

一百三十四、基本医疗保险的基本原则：低水平、广覆盖、统账结合、双方负担。即保障基本医疗水平，让广大参保人员均享受基本医疗保险待遇，医疗费用由统筹基金和个人账户（或现金）共同承担。

一百三十五、新耗材入院必须经医学装备科、信息科、财务科和医保办等层层审核方可收费使用。

一百三十六、办理新项目收费程序：新项目有收费依据的，由医保（价格办）和信息科工作人员，联合将项目数据录入计算机基础数据库，同时将收费依据提交医保办，在医保办没有批准前医保病人按自费收费，批准之后科室按相关政策收费。新项目在政府立项前，需进行成本测算，科室兼职物价人员填写成本测算表，各种数字必须真实可靠，实事求是，及时准确。申报期间不能收费。

一百三十七、医疗事故等级分类：一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的；二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。

一百三十八、医院三重一大的内容：医院重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金使用。 

1.重大决策包括：医院发展规划和基本建设；重大改革方案、改革措施；年度工作计划；医院反腐倡廉、行风建设；对外合作与交流等事项。医院学科建设、专业设置及调整；人才队伍建设（包括专业技术 职称评聘、人才的引进和培养）和干部队伍建设等。

2.重要干部任免包括重要干部任免（包括职能部门正科、副科干部，科室主任、副主任、护士长、副护士长，党支部书记）及重要人事问题和人员奖惩等。

3.重大项目包括：未列入预算资金额度较大的不动产的购置、大型房屋修缮项目、大宗物资、基本建设项目、设备采购等；对外合资、合作的重大项目。

4.大额度资金使用包括医院每年经费的预算、决算；融资项目、融资规模和偿还计划；未列入预算额度较大资金使用等。 

一百三十九、重大经济事项是指预算支出在50万元（含50万）以上的项目，涉及医院长远发展和职工切身利益等经济事项。

一百四十、社会捐赠资助必须以法人名义进行，部门和个人不得直接接受捐赠资助。捐赠资助由财务部门统一管理。设备科、总务科、药学部等分类协同管理。

一百四十一、小金库：是指违反法律法规及其他有关规定，应列入而未列入符合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其他形式的资产。

一百四十二、实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，医院收入全部纳入财务统一核算管理，科室严禁设立“账外账、小金库”。

一百四十三、绩效工资两个允许：即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。为加强医院管理，深化医院分配制度改革，建立以成本核算与控制为基础，以工作岗位和特色发挥、服务数量与质量等要素为主要依据，以服务效率、服务质量、群众满意度为主要内容的综合目标管理责任制考核体系。绩效工资分配以成本核算与成本控制、工作量与服务效率结合目标责任考核为主，严格执行医疗卫生行风建设 “九不准”，严禁向医务人员下达创收指标，不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。实行院科二级考核分配、层层管理的原则。与医护人员岗位目标责任、工作量、技术、风险、效率、贡献等相关。

一百四十四、按照“谁使用、谁保管、谁负责“的原则，在用固定资产实行“科主任负责制”。

一百四十五、科室设资产管理员负责管科室资产，按照相关要求参与资产验收、清点、记录、调拨、清查，不得私自处理。

一百四十六、为方便患者缴费，目前我院有线上线下两种缴费方式，线上可通过微信扫码缴费或者关注红河州第三人民医院微信公众号及注册本院APP后为自己或他人预约挂号、缴费。线下支付可在人工收费窗口缴费。

目前医院有门诊楼（1号楼）一楼和六楼、急诊科（5号楼）一楼、3号楼一楼共3处收费点，其中急诊收费处为患者提供24小时挂号及收费服务；门诊楼收费处、3号楼一楼出入院办理工作时间为8:00—12:00，14:00—18:00。

一百四十七、科室购买设备应该严格遵守科务公开和集体决策制度。

一百四十八、科室资产纳入医院统一采购计划，严禁私自采购和直接销售给患者。

一百四十九、任何部门或科室不得对外签订合同，无权代表医院对外签订合同。

一百五十、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。岗位聘用的基本任职条件：1、遵守国家宪法和法律、医院的规章制度；2、具有良好的品行；3、具有岗位所需的专业、学历（学位）、能力或技能水平；4、适应岗位要求的身体条件；5、年度考核和医德医风考核均达到“合格”及以上等次；6、无违反医疗卫生行风建设“九不准”的情况。

一百五十一、专业技术人员申报专业技术资格可不受单位专业技术职务结构比例限制，取得专业技术资格和聘任期满人员(除特殊规定外)，须在专业技术职务结构比例限额内通过竞聘上岗聘任专业技术职务后才能兑现相应待遇。建立竞聘上岗制度，实现能上能下。

一百五十二、医院为职工购买养老保险、医疗保险（生育保险）、失业保险、工伤保险，并根据州市社会保险机构要求按年调整相应缴费基数。

一百五十三、当职工发生工伤时，应当在伤害事故发生48时内报告人事科，由人事科上报州（市）工伤保险机构登记备案，并在15个工作日内提交工伤认定申请相关资料。

一百五十五、各科室运用本院信息管理系统，于每月底上报考勤，考勤作为职工考核、工资发放、绩效核算等的依据。

一百五十六、职工请休假应根据请休假类别提交相应证明资料，根据请休假时间逐级审批，最终交人事科备案。各科室根据请假条如实上报考勤。

一百五十七、中层干部外出（请休假）实行登记备案制度。所有中层干部在工作期间外出必须向主管部门和主管领导书面请假，然后交人事科备案;在非工作期间外出也需安排好相应工作，保持电话畅通。

一百五十八、所有职工出国（境）必须于出国（境）前根据干部管理权限填报出国（境）审批表，并签订出国（境）承诺书。

一百五十九、红河州第三人民医院基本发展脉络：2020年，红河州第三人民医院、红河州肿瘤医院（原云锡职工医院）循着创立、发展、壮大的足迹，走过了栉风沐雨、风卷云舒的80年悠悠岁月。我院始建于1940年，于1975年3月9日，在敬爱的周恩来总理关怀下，为切实解决好锡矿工人肺癌防治问题，在云南省率先成立肿瘤科；2003年6月30日，医院由云南锡业公司移交红河州人民政府管理，更名为“红河州第三人民医院”，加挂“红河州肿瘤防治研究中心”牌子；2012年3月12日，经云南省卫生厅批准成为“红河州职业病治疗中心”；2018年初，加挂“红河州肿瘤医院”牌子；2018年7月，获云南省卫计委批准，由原来国家三级乙等综合医院，正式转型为集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的的肿瘤专科医院，医院肿瘤科跻身云南省临床重点专科；2019年12月14日，云南省卫健委发文，正式批准我院成为国家三级甲等专科医院。

医院“一院两翼”发展方向：肿瘤，职业病。